거제시의회 의원 등록 신청서

❍ 주    소 :

❍ 선 거 구 :

❍ 성    명 : 한글 (             )  한자 (              )

❍ 생년월일 :

본인은 2022년  6월 1일 실시한 제8회 전국동시지방선거에서 거제시의회 의원으로 당선되었기에 구비서류를 첨부하여 등록 신청합니다.

【구   비   서   류】

1. 의원 신상 등록카드

2. 당선증 사본(선관위 발행) 1부.

3. 이력서 1부.

4. 겸직 (변경)신고서 1부.

5. 가족관계등록부 1부.

6. 주민등록등본 1부.

7. 여권 사본 1부(여권이 없거나 만료된 경우는 주민등록등본(영문) 1부로 대체)

8. 주민등록초본 1부(병적기재사항 포함)

9. 인장 및 서명등록카드(의안발의 및 찬성의원 확인용) , 통장 및 차량 등록서 각 1부.

10. 상임위원회 희망 신청서 1부.

11. 사진 (명함판, 반명함판, 증명사진) 각 4매씩, 사진파일(JPG)

12. 인장 1개 (규격 제한 없고, 인장등록카드에 등록되며 사무국에 보관)

13. 의정비 입금 통장 사본 1부.

14. 행정정보전자서명 발급신청서(공직자메일 및 재산등록시스템 활용 용)

15. 고위공직자의 민간부문 업무활동 내역서 1부.

16. 금융거래 및 부동산정보 제공 동의서 (공직자 재산등록용)

17. 민주평통 자문위원 신청서 및 활용 동의서 각1부(희망자에 한함)

18. 의회 홈페이지 의원 프로필 및 인사말 카드

2022년  6월    일

등록인                (인 또는 서명)

거제시의회 사무국장 귀하

작 성 요 령

1. 주소는 주민등록상의 주소를 기재하시는 것이 원칙임.

2. 생년월일은 주민등록상 생년월일을 기재하여야 함.

거제시의회 의원 신상 카드																			사진
지 역 구							성 명					실제 생년월일					. . (음/양)
경상남도 거제시 ( ) 선거구							한 글					주민등록번호					-
							한 자					성별					정 당
본 관							취 미					종교					당선수
등록기준지
주 소
직업(생업)											전 화	(집) (HP)
가족사항	관계			성 명				생년월일			직 업	관계	성 명					생년월일			직 업
신체사항												병역사항
신장(키)			상의			하의			신발		혈액형	군별			계급			전역/해제/미필
학력	기 간					학력사항						기 간				학력사항
경력	기 간					경력사항						기 간				경력사항

	사 진 ( 3 X 4 )	이 력 서
		성 명		한글			□	주 민 등 록 번 호
				한자
				영문
		생년월일		19 년 월 일생 (만 세)
	주 소	경상남도 거제시
	홈페이지 주소					이메일 주소
	학 력 사 항
	재학기간		학교명 및 전공							구 분 (졸업,중퇴,휴학,재학)
	~
	~
	~
	~
	~
	경 력 사 항
	경력기간		기관·단체 및 직책(직위)							비고
	~
	~
	~
	~
ㅇㄹㄴ

	경 력 사 항
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~

인장 및 서명 등록카드

소 속 / 직 위		경상남도 거제시의회 의원
선 거 구		거제시 선거구
소속 정당
성 명	한 글
	영 문
	한 자
생년월일
주 소
서 명			인 장

※ 등록한 서명은 의안 발의 및 찬성의원 확인용과 홈페이지 인사말 등록에 필요하며,

인장(도장)은 임기까지 의회사무국에 보관되어지므로, 인감이 아니어야 합니다.

의정비 등 통장 및 출입 차량 등록서

소 속 / 직 위			경상남도 거제시의회 의원
선 거 구			거제시 선거구
소속 정당
성 명	한 글
	영 문
	한 자
등록차량	차종 ( ) 번호 ( )
은행 계좌 (의정비 수령용)		금융기관
		계좌번호
		예 금 주

※ 등록차량은 의회 출입용 자가 운행차량을 등록하셔야 합니다.

※ 의정비 수령용 계좌와는 별도로 매년 지급되는 복지포인트 사용을 복지카드로 결제하기 위해         반드시 농협계좌와 복지카드(NH BC)가 필요합니다.

의원 등록 완료 후 의원확인원(의정팀 발급)과 신분증을 지참하여, 거제시청 금고(농협)에

직접 방문하시어, 복지카드를 신청·발급 받으시기 바랍니다.

[별지 제1호서식]

연번		1	겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
거제시의회 의원 겸직(변경)신고서
소속정당				선거구분	지 역 구
성명	한 글				비례대표
	한 자			생년월일
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간		~
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	주 소					전화번호
「지방자치법」 제43조제3항 및 「거제시의회 의원 윤리강령 및 윤리실천규범 조례」 제5조의 규정에 따라 위와 같이 겸직(변경) 사항을 신고합니다. 2022년 6월 일 거제시의회 의원 (인) 거제시의회의장 귀하

※ ① 추가 신고할 겸직 사항은 빠짐없이 뒷장의 추가사항에 기재하여 주시기 바랍니다.

겸직(변경) 신고 (추가사항)

연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간	~
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	주 소				전화번호
연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간	~
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	주 소				전화번호

겸직(변경) 신고 (추가사항)

연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간	~
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	주 소				전화번호
연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간	~
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	주 소				전화번호

겸직(변경) 신고 (추가사항)

연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간	~
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	주 소				전화번호
연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간	~
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	주 소				전화번호

겸직(변경) 신고 (추가사항)

연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간	~
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	주 소				전화번호
연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간	~
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	주 소				전화번호

겸직(변경) 신고 (추가사항)

연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간	~
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	주 소				전화번호
연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별건으로 작성후 연번 부여
겸직내용	기관·단체명
	직 위			기간	~
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	주 소				전화번호

※ 겸직신고 방법과 유의사항

● 겸직신고 후 겸직한 직에서 퇴직하거나 직위의 변경 등 신고사항에 변동이 있는

경우에도 지체 없이 변경신고를 하여야 함.

● 신고의 대상이 되는 직은 「지방자치법」 제43조제1항에 의해 겸직이 금지된

직을 제외한 모든 직을 말하는 것으로

- 영리 및 비영리 여부, 기관·단체 등의 대표자·종사자 및 자영업자 여부를

불문하며 (다만, 친목회장 등 자생적인 직은 제외)

- 「농업·농촌 및 식품산업기본법」에 의한 농업인, 「수산업법」에 의한

어업인, 「임업 및 산촌진흥촉진에 관한 법률」에 의한 임업인 등도 포함

(농업·농촌 및 식품산업기본법 시행령)

제3조(농업인의 기준) ① 법 제3조 제2호에서 “대통령령으로 정하는 기준에 해당하는 자”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.

1. 1천제곱미터 이상의 농지(「농어촌정비법」 제98조에 따라 비농업인이 분양받거나 임대받은 농어촌 주택 등에 부속된 농지는 제외한다)를 경영하거나 경작하는 사람

2. 농업경영을 통한 농산물의 연간 판매액이 120만원 이상인 사람

3. 1년 중 90일 이상 농업에 종사하는 사람

4. 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제16조 제1항에 따라 설립된 영농조합법인의 농산물 출하ㆍ유통ㆍ가공ㆍ수출활동에 1년 이상 계속하여 고용된 사람

5. 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제19조 제1항에 따라 설립된 농업회사법인의 농산물 유통ㆍ가공ㆍ판매활동에 1년 이상 계속하여 고용된 사람

(수산업법)

12. “어업인”이란 어업자 및 어업종사자를 말하며, 「양식산업발전법」 제2조 제12호의 양식업자와 같은 조 제13호의 양식업종사자를 포함한다.

(임업 및 산촌진흥촉진에 관한 법률 시행령)

제2조(임업인의 범위) 「임업 및 산촌 진흥촉진에 관한 법률」(이하 “법”이라 한다) 제2조 제2호에서 “대통령령으로 정하는 자”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다.

1. 3헥타르 이상의 산림에서 임업을 경영하는 자

2. 1년 중 90일 이상 임업에 종사하는 자

3. 임업경영을 통한 임산물의 연간 판매액이 120만원 이상인 자

4. 「산림조합법」 제18조에 따른 조합원으로서 임업을 경영하는 자

● 2개 이상의 직을 겸직하는 경우에도 각각의 겸직내용을 신고하여야 하며,

신고내용이 많으면 별지로 겸직내용을 작성하여 첨부

겸직금지 관계 조문

〈 지방자치법 〉

제43조(겸직 등 금지) ① 지방의회의원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 직(職)을 겸할 수 없다.

1. 국회의원, 다른 지방의회의원

2. 헌법재판소 재판관, 각급 선거관리위원회 위원

3. 「국가공무원법」 제2조에 따른 국가공무원과 「지방공무원법」 제2조에 따른 지방공무원(「정당법」 제22조에 따라 정당의 당원이 될 수 있는 교원은 제외한다)

4. 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관(한국방송공사, 한국교육방송공사 및 한국은행을 포함한다)의 임직원

5. 「지방공기업법」 제2조에 따른 지방공사와 지방공단의 임직원

6. 농업협동조합, 수산업협동조합, 산림조합, 엽연초생산협동조합, 신용협동조합, 새마을금고(이들 조합ㆍ금고의 중앙회와 연합회를 포함한다)의 임직원과 이들 조합ㆍ금고의 중앙회장이나 연합회장

7. 「정당법」 제22조에 따라 정당의 당원이 될 수 없는 교원

8. 다른 법령에 따라 공무원의 신분을 가지는 직

9. 그 밖에 다른 법률에서 겸임할 수 없도록 정하는 직

② 「정당법」 제22조에 따라 정당의 당원이 될 수 있는 교원이 지방의회의원으로 당선되면 임기 중 그 교원의 직은 휴직된다.

③ 지방의회의원이 당선 전부터 제1항 각 호의 직을 제외한 다른 직을 가진 경우에는 임기 개시 후 1개월 이내에, 임기 중 그 다른 직에 취임한 경우에는 취임 후 15일 이내에 지방의회의 의장에게 서면으로 신고하여야 하며, 그 방법과 절차는 해당 지방자치단체의 조례로 정한다.

④ 지방의회의 의장은 제3항에 따라 지방의회의원의 겸직신고를 받으면 그 내용을 연 1회 이상 해당 지방의회의 인터넷 홈페이지에 게시하거나 지방자치단체의 조례로 정하는 방법에 따라 공개하여야 한다.

⑤ 지방의회의원이 다음 각 호의 기관ㆍ단체 및 그 기관ㆍ단체가 설립ㆍ운영하는 시설의 대표, 임원, 상근직원 또는 그 소속 위원회(자문위원회는 제외한다)의 위원이 된 경우에는 그 겸한 직을 사임하여야 한다.

1. 해당 지방자치단체가 출자ㆍ출연(재출자ㆍ재출연을 포함한다)한 기관ㆍ단체

2. 해당 지방자치단체의 사무를 위탁받아 수행하고 있는 기관ㆍ단체

3. 해당 지방자치단체로부터 운영비, 사업비 등을 지원받고 있는 기관ㆍ단체

4. 법령에 따라 해당 지방자치단체의 장의 인가를 받아 설립된 조합(조합설립을 위한 추진위원회 등 준비단체를 포함한다)의 임직원

⑥ 지방의회의 의장은 지방의회의원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 겸한 직을 사임할 것을 권고하여야 한다. 이 경우 지방의회의 의장은 제66조에 따른 윤리심사자문위원회의 의견을 들어야 하며 그 의견을 존중하여야 한다.

1. 제5항에 해당하는 데도 불구하고 겸한 직을 사임하지 아니할 때

2. 다른 직을 겸하는 것이 제44조 제2항에 위반된다고 인정될 때

⑦ 지방의회의 의장은 지방의회의원의 행위 또는 양수인이나 관리인의 지위가 제5항 또는 제6항에 따라 제한되는지와 관련하여 제66조에 따른 윤리심사자문위원회의 의견을 들을 수 있다

〈거제시의회의원 윤리강령 및 윤리실천규범 등에 관한 조례〉

제5조(겸직신고) ① 의원은 당선 전부터 「지방자치법」 제43조제1항의 각 호의 직을 제외한 다른 직을 가진 경우에는 임기개시 후 1개월 이내에, 임기 중 그 다른 직에 취임한 경우에는 취임 후 15일 이내에 거제시의회 의장(이하 “의장”이라 한다)에게 신고하여야 한다.

② 의원이 의장에게 겸직사항을 신고하는 경우에는 별지 제1호 서식에 따르며, 겸직사항이 없는 경우에는 별지 제2호 서식에 따라 확인서를 제출하여야 한다.

③ 제2항의 신고사항에 변경이 있을 경우 지체 없이 별지 제1호 서식에 따라 신고하여야 한다.

④ ~ ⑥ (생  략)

[별지 제2호서식]

겸직사실 없음 내역 확인서

소속정당			선거 구분	지 역 구
성명	한 글			비례대표
	한 자		생년월일
「지방자치법」 제43조제3항 및 「거제시의회 의원 윤리강령 및 윤리실천 규범 조례」 제5조에 따라 위와 같이 겸직사실 없음 내역 확인서를 제출합니다. 2022년 6월 일 거제시의회 의원 (인) 거제시의회의장 귀하

제9대 거제시의회 전반기

상임위원회 희망 신청서

의 원			위원회명	서 명
지역구	정 당	성명
			□ 행정복지위원회 □ 경제관광위원회

※ 해당 희망 위원회에 체크( □ ) 하세요.

《행정복지위원회 관련 사무》

□ 기획예산담당관, 감사법무담당관, 홍보담당관, 시정혁신담당관, 행정국,

행복생활국, 보건소, 환경사업소, 거제해양관광개발공사 소관에 관한

사항 중 기획예산담당관, 행정국, 행복생활국, 환경사업소의 지도·감독을

받는 사무, 거제시희망복지재단에 관한 사무

《경제관광위원회 관련 사무》

□ 미래성장국, 관광국, 안전도시국, 농업기술센터, 거제해양관광개발공사 소관에

관한 사항 중 미래성장국, 관광국, 안전도시국의 지도·감독을 받는 사무,

거제시문화예술재단에 관한 사무

2022.  6.   .

거제시의회 의장 귀하

【개인정보 수집 및 이용 동의】

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

○ 개인정보 수집 및 이용 목적

- 인증서 신청자의 정보를 조회 하여 행정전자서명인증서 등록․발급 등의 업무처리 시 이용

○ 수집 및 이용 항목 : ( * 필수 값 : 소속, 이름, 주민등록번호, 이메일, 휴대폰번호 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 신청서에 기입된 정보 : 소속, 이름, 주민등록번호, 이메일, 휴대폰번호

- 보유기간 : 10년 (전자정부법 시행령 제33조)

- 전자문서가 아닌 신청서(등기 등) 보존기간 : 신청서 접수 후 즉시 파기

○ 동의거부 권리 및 불이익 내용

- 위 개인정보에 대한 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으나, 행정전자서명인증서 등록ㆍ발급 등을 위해 동의하셔야만 관련 서비스 이용이 가능합니다.

☞ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : (동의함 □  동의하지 않음 □)

※ 고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용에 관한 안내

○ 행정안전부 행정전자서명 인증관리센터는 전자정부법 시행령 제90조에 근거, 행정전자서명의 인증에 관한 업무 수행을 목적으로 고유식별번호(주민등록번호)를 처리하고 있습니다.

귀하로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조 및 24조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

행정전자서명 신청서(개인용)

*소        속

거제시의회

※ 예시 : 기관명부터 부서명까지 상세 기재

*이        름

*주민등록번호

*이   메   일

*휴대폰번호

*신 청 구 분

신청 사유

□ 신  규        □ 재발급          □ 폐  지

재발급 사유

□ 인증정보 노출               □ 소속기관 변경

□ 저장매체파손 또는 비밀번호 분실   □ 기타 (기간 만료 )

활용업무시스템

(공공기관사용자)

□ 행정정보공동이용      □ 전자문서유통시스템

□ 디브레인               ⍌ 기타 (공직자 재산신고)

상기와 같이 행정전자서명인증서비스를 신청합니다. 행정전자서명인증업무 지침을 준수하며, 본 신청서 관련정보를 개인정보 수집·이용 및 인증업무에 활용하는 것에 동의합니다.

신청인 :          서명 또는 (인)

위와 같이 행정전자서명 인증서 신청을 확인합니다.

2022년      월      일

확인부서장 :          서명 또는 (인)

(행정안전부 장관)   귀하

【작성요령】

① 접수번호 : 행정전자서명 신청 접수번호이며 기재하지 않는다.

② 소속(기관명, 부서명) : 기관명부터 부서명까지 상세하게 기재한다.

[예시] 행정안전부 디지털정부국 디지털안전정책과

③ 이메일(E-mail) : 등록기관에서 사용자ID 및 발급등록 정보 등을 송신 시 사용하는 전자우편 주소이다.

[예시] gpki@korea.kr

④ 휴대폰번호 : 신청처리 완료 및 임시비밀번호 문자(SMS) 수신을 위해 반드시 기재한다.

※ 인증서 발급은 안내 문자(SMS) 수신 후 15일 이내 반드시 발급을 받아야 한다.

⑤ 신청구분 : 신청사유의 신규, 재발급, 폐지 중 선택한 후 재발급을 신청할 경우 재발급 사유 항목을 선택하여 ‘☑’를 표시한다.

- 인증정보노출 : 가입자 행정전자서명생성키가 노출, 분실 등

- 소속기관변경 : 부처간 인사이동이 있는 경우 기존 부처에서 인증서를 폐지, 신규 부처에서 신규 발급 신청을 해야함

- 저장매체파손 및 비밀번호 분실 : 행정전자서명키가 저장매체 파손, 인증서 사용 비밀번호 분실 등으로 행정전자서명키를 인식할 수 없는 경우

- 기타 : 인증서 유효기간 만료 등 기타 사유를 기재

- 활용업무시스템 : 공공기관 사용자인 경우 사용하는 시스템을 선택하여  ‘☑’를 표시한다. (※신원확인을 위해 추가 증빙자료를 요구할 수 있음)

⑥ 신청인 : 신청인 이름 기재 후 ‘서명 또는 (인)‘에 반드시 서명을 필 한다.

※ 작성 요령에 맞게 작성한 후 신청서는 해당 기관 인증담당자에게 신청(공문)

※ 행정안전부 소속의 경우, 디지털안전정책과 및 한국지역정보개발원 정보인증부에 동시 신청(공문)

■ 거제시의회 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제6호 서식]
고위공직자의 민간부문 업무활동 내역서
제출인	성명					소속
	직위(직급)					임용일
재직하였던 법인·단체 등
근무기간		명칭(소재지)			직위(직급)				주요 업무내용
대리, 고문·자문 등
활동기간				기관명(소재지)				주요 업무내용
관리·운영하였던 사업 등
근무기간		업체명(소재지)			직위(직급)				주요 업무내용
기타
근무기간		근무처(소재지)			직위(직급)				주요 업무내용
「공직자의 이해충돌 방지법」제8조에 따라 민간부문 업무활동 내역을 위와 같이 제출합니다. 년 월 일
거제시의회 의장 귀중			제출인				(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 공직자윤리법 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <개정 2020. 6. 4.>
금융거래 및 부동산정보 제공동의서
(앞쪽)
1. 정보를 제공받을 기관명: 거제시 공직자윤리위원회 2. 정보제공 목적: 「공직자윤리법」 제5조제1항, 제6조제1항ㆍ제2항, 제10조제2항 및 제11조제1항에 따른 공직자 재산 등록ㆍ신고를 위한 금융거래잔액 및 부동산 자료의 제공 3. 동의서 유효기간: 별지 제3호의3서식에 따른 동의철회서 수리 전까지 4. 등록의무자(정보제공 요청자) 인적 사항
성명		소속			직위			직급 등
5. 동의자(등록의무자 포함) 인적사항
관계	성명	주민등록번호		휴대전화번호		제공 정보 (해당 항목에 "√" 표시)			정보 제공에 동의함 (서명 또는 인)
						금융거래	부동산
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
「공직자윤리법」 제5조제1항, 제6조제1항ㆍ제2항, 제10조제2항 및 제11조제1항에 따른 재산 등록ㆍ신고를 위하여 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제4조, 같은 법 시행령 제8조, 「공직자윤리법」 제6조의5제1항 및 제2항에 따라 동의자의 금융거래 내용과 부동산에 대한 정보를 제공해 주는 것을 요청하며, 동의자는 그에 따른 금융거래 정보의 제공사실에 대한 명의인 통보를 받지 않는 데 동의합니다.
년 월 일
거제시 공직자윤리위원회			귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)

유의사항

1. 동의자의 자필 서명 또는 인이 있어야 합니다.

※ ‘정보 제공 동의’의 진위 여부를 연락처를 통해 확인할 수 있습니다.

2. 동의자가 외국인인 경우, 주민등록번호 대신 외국인등록번호를 적으십시오.

3. 정보제공 범위

○ 재산 등록ㆍ신고 기준일 현재 명의인의 금융거래 중 잔액에 관한 자료(신용정보 중 대출잔액에 관한 자료 포함)

○ 부동산 보유ㆍ등기 및 과세정보(지적, 건축, 주택에 관한 자료 포함)

○ 금융거래 및 부동산 정보 제공기간: 재산 등록ㆍ신고기간 중

4. 정보제공 금융기관명

○ 「한국은행법」에 따른 한국은행

○ 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

○ 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

○ 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

○ 「은행법」에 따른 은행

○ 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자ㆍ투자중개업자ㆍ집합투자업자ㆍ신탁업자ㆍ증권금융회사ㆍ종합금융회사 및 명의개서대행회사

○ 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

○ 「농업협동조합법」에 따른 조합 및 그 중앙회와 농협은행

○ 「수산업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회

○ 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

○ 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

○ 「보험업법」에 따른 보험회사

○ 「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

○ 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 금융기관등

○ 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제2조제7호에 따른 공제회ㆍ공단 등

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]